ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ЯАМ

Томуугийн А(H1N1) шинэ вирүсийн халдварын үеийн Амьсгалын Цочмог Дистресс ХамШинжийг Оношлох, Эмчлэх Зөвлөмж

I. Эмнэлзүйн өвөрмөц онцлог шинжүүд
 Өвчин цочмог, түргэн явцтай, 4-48 цагийн дотор илэрнэ.
 Хурдацтайгаар үгдрэн даамжирна.

 Архагшсан үед хэдэн өдөр, бүр хэдэн долоо хоногоор ч үргэлжлэн явагдана.
 Ихэнхи тохиолдолд амьсгал дэмжих, улмаар орлуулах эмчилгээ зайлшгүй шаардлагатай байна.
II. Өвчний эхэн үе
 Хуурай ханиалгах, өндөр халуурах ба хордлогын шинж илэрнэ.
 Цээж ба хэвлийгээр өвдөх шинж илэрч болно.
 Хөхрөх, амьсгал, зүрхний хэм олшрох шинжүүд илэрч уушгинд тархмал хэрчигнүүр сонсогдож эхэлнэ.
 Лабораторийн шинжилгээ өвөрмөц бус: лейкоцитоз, бичил судсанд цус нилэнхүй бүлэгнэх хамшинжийн (ДВС) илрэлүүд, сүүний хүчлийн хүчилшил тодорхойлогдож болно.
III. Шалтгаан ба нөлөөлөх хүчин зүйлс
1. Шууд буюу анхдагчаар гэмтээгч хүчин зүйлс:
 Уушгины үрэвсэл (нян, вирус, мөөг).
 Аспираци.
 Механик гэмтэл.
 Хорт хий, шингэн г.м
2. Шууд бус буюу хоёрдогчоор гэмтээгч хүчин зүйлс:
 Үжил, Түгээмэлжсэн үрэвслийн хамшинж (ТҮХШ).
 Хүнд хэлбэрийн панкреатит.
 Бичил судсанд цус нилэнхүй бүлэгнэх хамшинж (ДВС).
 Гэмтэл ба түлэгдэл.
 Том хэмжээний мэс засал.
 Цус ба сийвэн нэг дор их хэмжээгээр эсвэл олон удаа давтан сэлбэх.
IV. Оношлох ерөнхий зарчим
(1) Эмнэлзүйн шинж тэмдгийн өрнөлт, эмгэг явцын онцлог байдал
 Амьсгаадах, амьсгал олшрох, хүчлэн амьсгалах.
 О2 эмчилгээнд тэсвэрлэг хөхрөлт, амьсгал дэмжих/орлуулах шаардлага.
(2) Эмгэг явцын өрнөх хугацаа, тавилан
 Түргэн явц, үгдрэн даамжирч байгаа байдал, хүндрэл.
 Шинж тэмдэг богино хугацааны дотор эрс өөрчлөгдөх.
 Рентген зураглал эрс өөрчлөгдөх.
(3) Цээжний рентген шинжилгээ: өвөрмөц зураглал
(4) Хүчил суурь хийн тэнцвэрлэмжийг (ХСХТ) үнэлэх

V. Оношлогооны шалгуур

А. Уушгины Цочмог Гэмтэл (УЦГ)
“Олон шалтгаантай уушгины хүнд хэлбэрийн цочмог үрэвсэл”
Судасны нэвчих чанар ихэссэнээс зүрхний бус шалтгаант уушгины хаван үүсдэг.

1) Рентген шинжилгээ:
 2 уушгинд тархмал нэвчдэст сүүдэр үүснэ.
 “Үүл хэлбэр”-ийн сүүдэржилт.
 “Цагаан уушги”-ны шинж.
 “Эрвээхэй хэлбэр”-ийн сүүдэржилт.

2) Артерийн цусны хүчилтөрөгчийн харьцангуй даралт (PaO2) болон амьсгалж байгаа агаарын хүчилтөрөгчийн фракцийн (FiO2) харьцаа (PaO2/FiO2) нь хэрэглэж байгаа РЕЕР-ын түвшингээс үл хамаарч 201-300 мм м.у.б байх.

3) Зүрхний эмгэг үгүйсгэгдсэн байх (зүрхний зүүн ховдлын цочмог дутмагшилгүй байх).

Б. Амьсгалын Цочмог Дистресс ХамШинж (АЦДХШ)

1) Уушгины Цочмог Гэмтлийн хүнд хэлбэр.
2) Хүчилтөрөгчийн дутал илүү гүнзгий (PaO2/FiO2 < 200 мм м.у.б) байна.

ХСХТ-ийн шинжилгээ хийх бололцоогүй үед захын цусны хүчилтөрөгчийн хангамжийг пульсоксиметрийн тусламжтай тодорхойлно.

PaO2/FiO2 харьцааг SpO2/FiO2 харьцаагаар орлуулна.

 {SpO2/FiO2 – 235} = {PaO2/FiO2 – 200}
(85% мэдрэг, 85% өвөрмөц)
 {SpO2/FiO2 – 315} = {PaO2/FiO2 – 300}
(91% мэдрэг, 56% өвөрмөц шүтэлцээтэй)
 
VI. Эмчилгээний зөвлөмж

 Эмчилгээний үндсэн зарчим нь явагдаж байгаа эмгэг процесст нөлөөлөх (халдварын эсрэг антибиотик эмчилгээ г.м); тайвшруулах болон мэдрэл булчингийн хориг хийгчийг зөв оновчтой хэрэглэх; цусны чихрийн түвшинг хянах; эмнэлгийн дотоод халдварын шалтгаант уушгины үрэвслээс сэргийлэх, түүнийг эрт оношлон эмчлэх; гүн венийн тромбозоос сэргийлэх, ходоод гэдэснээс цус алдалтыг эмчлэх зэрэг арга хэмжээнүүд багтана.
 Зохистой хооллох, шингэний менежементыг зөв явуулах, зүрх судасны үйлийг дэмжих, гемодинамикийг хянах зэрэг дэмжих арга хэмжээ чухал.
 Уушгины артерийн даралтыг бууруулахын тулд диуретик хэрэглэх, шингэний ачааллыг хязгаарлах зэрэг нь уушгины үйл ажиллагааг сайжруулахын зэрэгцээ тавиланд эерэг нөлөөтэй.
 Зохиомол амьсгалын оновчтой хэлбэрүүдийг ашиглах.
 Бага эзэлхүүнээр амьсгал удирдах буюу уушги хамгаалах стратегийг (6-8 мл/кг) баримтлах нь зүйтэй.
 Амьсгалуулж байгаа агаарын хүчилтөрөгчийн концентрацийг 50-60% (FiO2=0.5-0.6) байлгана.
 Хүчилтөрөгчийн парциаль даралтыг (PaO2) 55-80 мм м.у.б түвшинд барихыг хичээх хэрэгтэй.
 Судасны нэвчих чанарыг засах эмчилгээний хэрэгсэл одоогоор байхгүй тул витамин С, витамин Е зохих тунгаар хэрэглэж болно.
 Эссенциале форте, 2.5-5.0 мл, судсаар, өдөрт 1-2 удаа, 5 хоног авна.
 Кортикостероид (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) эмнэлзүйн шинж, өвчтөний биеийн байдалд үндэслэн авна.

ЭМЯ
Томуугийн халдварын Эмнэлзүйн зөвлөх багаас гаргасан зөвлөмж-4
Амьсгалын хямрал, амьсгалын дутмагшлын эмчилгээний зөвлөмж
А.  Хүүхдийн амьсгалын хямрал, амьсгалын дутмагшлын эмчилгээний зөвлөмж
Томуугийн А /H1N1/ шинэ вирүсийн халдвар нь хүүхдэд:
• Амьсгалын хямрал (гуурсан хоолойн агчилт, бөглөршилт)
• Амьсгалын дутмагшил (уушгины хүнд хэлбэрийн үрэвсэл)
• Хүнд тохиолдолд уушигны цочмог гэмтлээр (амьсгалын цочмог дистресс хамшинж)
хүндрэх эрсдэл ихтэй байна.
1. Гуурсан хоолойн агчил, бөглөршил давамгайлсан амьсгалын дутмагшил:

Халуун бууруулах, өвдөлт намдаах эмчилгээ
• Парацетамол (15 мг/кг/удаа, хоногт 2-3 удаа, 3 хоногоос хэтрүүлэхгүй)
• Ибупрофен (5-10 мг/кг/удаа, хоногт 2-3 удаа, нийт 3-5 хоног)
• Халуун бууруулах эмийн тун хэтрэхээс болгоомжил!!!
• Аспирин (ацетилсалицилийн хүчил) болон пирамидоныг  хэрэглэхгүй!!!

Хүчилтөрөгч эмчилгээ хийх заалт:
1. Хөхрөлт, төвийн хөхрөлт
2. Ууж чадахгүй /энэ нь амьсгалын хямралаас болсон бол/
3. Цээж хонхолзох шинжтэй
4. Амьсгал 1 минутанд ≥70
5. Хяхатнаа амьсгал
6. Хүчилтөрөгч дутал /SpO2< 90%/

Дэмжих эмчилгээ:
• Цээжийг 30-45 хэм налуу өндөрлөх
• Хамрын ац гуурсаар 2-4 л/минут, хошуувчаар 4-6 л/минутаас доошгүй хэмжээгээр О2 өгөх
• Шаардлагатай бол мөгөөрсөн хоолойд гуурс тавьж, амьсгалыг бага эзлэхүүнээр удирдах зарчмыг баримтлах (амьсгалын эзлэхүүн буюу TV 6-8 мл/кг, амьсгалуулж буй агаарын О2 концентрацийг 50-60 % буюу FiO2 = 0.5 - 0.6 байна)
• Сэлбэх шингэний тооцоог тогтсон стандартын дагуу хийх
• Шингэн сэлбэх хордлого тайлах уусмал: физиологийн уусмал, Рингер - Лактат, шаардлагатай үед /уушигны хаван/ альбумин хэрэглэж болно
• Хориглох зүйлс: Гемодез, реополиглюкин, цус, сийвэн

Утлага эмчилгээ:
• Сальбутамол 2,5 мг эсвэл альбутерол 0.05-0.15 мг/кг 1 удаагийн тунгаар, шаардлагатай бол 20 минут тутамд давтана, дунджаар 4-6-8 цагаар.
• Эсвэл сальбутамол уухаар 0,1-0,2 мг/кг

Хэрэв утлага үр дүнгүй бол:
• Адреналин арьсан дор 1:1000 уусмалаас 0,01мл/кг, дээд тун нь 0,3 мл; 15 мин дараа давтаж болно
• Кортикостероид: преднизолон 1-2 мг/кг, эсвэл дексаметазон 0,2 мг/кг судсаар болон булчинд, хоногт 2-3 удаа, 3 хоног
• Гуурсан хоолойн агчил давамгайлсан бол MgSO4 25% уусмалаас 0.2 мл/кг тооцож физиологийн уусмалаар шингэлж өдөрт 1 удаа судсаар 1-3 хоног хэрэглэнэ
• Допамин 3-5 мкг/кг/мин тунгаар тасралтгүй тогтвортой үр дүнд хүртэл
• Дараах цэр ховхлох, шингэлэх эм бэлдмэлээс аль нэгийг зохих тунгаар хэрэглэнэ. Үүнд:
o Мукалтин, флюдитек, ацетил цистейн, амброксил
o Анхааруулга: бага насны хүүхдэд цэр ховхлох, шингэлэх бэлдмэлийг оройн цагаар хэрэглэхгүй
Хүснэгт 1.
Утлага, цацлагаар хэрэглэх эм
Эм Бэлдэц Хэрэглэх арга Тун
Сальбутамол 0,5% уусмал Утлага, цацлага Том хүнд 2,5 - 5 мг 2-4 цаг
Хүүхэд 0,05 - 0,15 мг/кг  4-6 цагт
Адреналин 1 мг/мл /1:1000/ Утлага, цацлага Том хүнд 0,1-0,4 мл 15-30 минутанд давтах
Хүүхэд 0,001 мг/кг

2. Төвөнхийн бачуурлын (амьсгал авалт саадтай, хяхатнаа амьсгал) үеийн тусламж

• Тайван байлгах
• Дексаметазон, 0.5 - 0.6 мг/кг, судсаар эсвэл булчинд, 1-3 удаа хоногт
• Шаардлагатай бол мөгөөрсөн хоолойд гуурс тавих

3. Хүчилтөрөгч эмчилгээнд үл намдах хөхрөлт буюу уушги цочмог гэмтсэн үед

• Дексаметазон 0.4 - 0.5 мг/кг судсаар болон булчинд, өдөрт 2-3 удаа, 2-3 хоног
• Дипиридамол 5 мг/кг/хоногт, 2 хуваах
• Глюкоз ба Калийн холимог,  10-15 мл/кг судсаар (Калийн физиологийн хэрэгцээг 1.8 ммоль/кг–аар тооцох ба 7.5% KCl уусмалаас 1.0 мл/кг–аар тооцож 0.45% NaCl ба 5%- ийн глюкозын уусмалд шингэлж хэрэглэнэ)
• Допамин 3-5 мкг/кг/мин тунгаар тасралтгүй тогтвортой үр дүнд хүртэл
• Витамин С ба Витамин Е зохих тунгаар хэрэглэнэ
• Эссенциале Форте 2.5-5 мл, хоногт 1-2 удаа, 3-5 хоног
• Шаардлагатай тохиолдолд тохиромжтой антибиотик хэрэглэж болно
• Дээрх эмчилгээ үр дүнгүй бол хэвийн сэлгэлцлийн зарчмаар амьсгал удирдах
• Уушгины хавангийн шинж илэрвэл лазикс 1-2 мг/кг судсаар хэрэглэж болно

4. Амьсгалын цочмог дистресс хамшинжийн (АЦДХШ) эмчилгээ
Хүчилтөрөгч эмчилгээнд үл намдах хөхрөлт хадгалагдсаар байгаа үед уушги хүнд гэмтсэн гэж үзнэ.

• Эмчилгээний үндсэн зарчим нь явагдаж байгаа эмгэг процесст нөлөөлөх (халдварын эсрэг антибиотик эмчилгээ г.м), тайвшруулах болон мэдрэл булчингийн хориг хийгчийг зөв оновчтой хэрэглэх, цусны чихрийн түвшинг хянах, эмнэлгийн дотоод халдварын шалтгаант уушгины үрэвслээс сэргийлэх, түүнийг эрт оношлон эмчлэх, гүн венийн тромбозоос сэргийлэх, ходоод гэдэснээс цус алдалтыг эмчлэх зэрэг арга хэмжээнүүд багтана.
• Зохистой хооллох, шингэний менежементыг зөв явуулах, зүрх судасны үйлийг дэмжих, гемодинамикийг хянах зэрэг дэмжих арга хэмжээ чухал.
• Уушгины артерийн даралтыг бууруулахын тулд диуретик хэрэглэх, шингэний ачааллыг хязгаарлах зэрэг нь уушгины үйл ажиллагааг сайжруулахын зэрэгцээ тавиланд эерэг нөлөөтэй.
• Амьсгал удирдах зарчим. Үүнд: (А) Бага эзэлхүүнээр (6-8 мл/кг) амьсгал удирдах буюу уушги хамгаалах стратегийг баримтлах, (Б) Амьсгалуулж байгаа агаарын хүчилтөрөгчийн концентрацийг 50-60% (FiO2=0.5-0.6) байлгах, (В) Хүчилтөрөгчийн парциаль даралтыг (PaO2) 55-80 мм м.у.б түвшинд барихыг хичээх хэрэгтэй.
• Витамин С, витамин Е зохих тунгаар хэрэглэж болно.
• Эссенциале форте, 2.5-5.0 мл, судсаар, өдөрт 1-2 удаа, 5 хоног.
• Кортикостероид (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) эмнэлзүйн шинж, өвчтөний биеийн байдалд үндэслэн авна. Үүнд: (А) метилпреднизолон, 1.0 мг/кг-аар 6 цаг тутам судсанд хийнэ. (Б) преднизолон 1.0 мг/кг/хоногт, өвчтөний биеийн байдлаар цаашдын тунг тогтооно. (В) хүчилтөрөгч эмчилгээнд үл намдах хөхрөлт илэрсэн үед дексаметазон 0,4 мг/кг судсаар, булчинд, өдөрт 1-2 удаа, 2-3 хоног.
• Курантил 5 мг/кг/ хоногт, 2 хувааж өгөх.
• Глюкоз ба калийн холимог, 10-15 мл/кг судсаар сэлбэнэ.
• Үүнд: Калийн физиологийн хэрэгцээг 1.8 ммоль/кг-аар тооцно. Өөрөөр, KCl 7.5%-ийн уусмалаас 1.0 мл/кг-аар тооцож 0.45% NaCl ба 5%-ийн глюкозын уусмалд найруулж авна.
• Допамин 3-5 мкг/кг/мин үргэлжлүүлэн тогтвортой үр дүнд хүртэл.
• Уушгины хавангийн шинж илэрвэл фуросемид 1-2 мг/кг, хоногт 1-2 удаа судсаар авна.

5. Тархины эмгэгшлийн (энцефалопати) эмчилгээ

• Хүчилтөрөгч дутлын эсрэг эмчилгээг тасралтгүй үргэлжлүүлэх.
• Тархины дутмагшил хэдий чинээ гүнзгий байна төдий эрт дексаметазон авна (0.5-0.6 мг/кг/удаа).
• Тархины хаванг түргэн бууруулахад эхний ээлжинд салуретик (фуросемид) ба осмодиуретик (маннитол) зэргийг хэрэглэнэ.
• Фуросемид 1-2мг/кг тунгаар, судсанд. Шээсний ялгаралтаар хоногийн тунг тохируулна.
• Тархины дислокаци үүсэх аюултай хүнд үед осмодиуретикийг яаралтай хэрэглэнэ. Маннитол 0.25-1.0 г/кг тунгаар тооцож түүний 20 хувийг 15 минутанд багтааж хурдан дуслаар хийнэ.
• Альбумин 10-20% уусмалыг тариагаар авч болно.

Б. Насанд хүрэгсдийн хүнд хэлбэрийн амьсгалын дутагдал эмчилгээний зөвлөмж

Ерөнхий зөвлөмж 
• Хүчилтөрөгчийн ханамжийн байдлыг байнга хянаж хэрвээ РаО2 8 кПа ба түүнээс доош, SрO2 92% ба түүнээс бага болсон, систолын даралт 100 мм. муб-аас доош, цусны бикарбонат 18 ммол/л-ээс бага, амьсгалын тоо 1 минутанд 30-аас олон, амьсгалын дистресс хамшинж илэрсэн байвал О2 эмчилгээг яаралтай эхэлж РаО2 10.5 КПа ба түүнээс дээш, SрO2 92% ба түүнээс их болтол үргэлжлүүлэн хийнэ.
• Уушгины архаг бөглөрөлт өвчинтэй, уушгины эмфизем, гуурсан хоолойн архаг бөглөрөлттэй  хүмүүс амьсгалын дутлаар хүндрээгүй байвал 35% ба түүнээс дээш өтгөрөлттэй хүчилтөрөгчөөр  амьсгалуулна. Өгч байгаа хүчилтөрөгчийн өтгөрөлийг 24-28%-аас эхэлж цааш нь аажмаар нэмэгдүүлнэ. Ингэхдээ цусны хийн үзүүлэлтүүдээр хянаж  SрO2 90% ба түүнээс их байх үед артерийн цусанд рН 7.35-аас багагүй  байвал зохино.
• Уушгины архаг бөглөрөлт өвчин үүсэх эрсдэлтэй хүн уушгины  агаарын сэлгэлт нь алдагдсан бол амьсгал дутлыг цусан дахь хийн үзүүлэлтээр үнэлж амаар болон хошуувчаар хүчилтөрөгч өгөх, эсвэл амьсгал дэмжинэ (non-invasive ventilation).
• Уушгины архаг бөглөрөлт өвчинтэй хүн амьсгалын дуталд орсон бол бүрэн ариутгасан амьсгалын аппаратаар амьсгал дэмжих, хүчилтөрөгчөөр хангах эмчилгээ хийнэ.
• Өвчтөнд зүрхний дутал болон шингэн алдалтын шинж илэрвэл судсаар нэмэлт шингэн нөхөх эмчилгээ хийнэ.
• Өвчин хүнд явцтай байснаас удаан хугацаагаар эмчлүүлж байгаа бол нэмэлт хоолны эмчилгээнд оруулна. Хэрэв өвчтөн өөрөө хоолоо идэж чадахгүй бол зондоор хооллоно.
Томуугийн хүнд хэлбэрийн хатгалга:
Антибиотик эмчилгээг нэн даруй  судсаар тарьж эхэлнэ. 
• Антибиотикийг сонгохдоо эхний ээлжинд β-лактамын өргөн хүрээний бүлгийн эм болох ко-амоксиклав, цефалоспорины 2-р (цефураксим) 3-р үеийн (цефотаксим) эмүүдийн аль нэгийг макролидын (кларитромицин, эритромицин) бүлгийн эмтэй хавсарч судсаар тарина.
• Флюороквинолоныг β-лактамын өргөн хүрээний болон макролидийн бүлгийн эмтэй хавсарч хэрэглэхэд пневмококкийн эсрэг үйлчилгээ нь нэмэгддэг. Энэ тохиолдолд дараах зарчмыг баримтална.

В. Энцефалопатийн эмийн эмчилгээний зөвлөмж
1. Опийн бүлгийн өвдөлт намдаах ба унтуулах, тайвшруулах үйлчилгээтэй эмүүд, Нейролептик ба  транквилизаторууд зэргээс аль нэгийг сонгож үйлчилгээний үр дүнг харгалзан эмийн тун, тун хоорондын зайг тогтооно.
2. Хүчилтөрөгч эмчилгээг тасралтгүй үргэлжлүүлэн хэрэглэнэ.
3. Унитол 5% уусмалыг 5-10 мл судсаар, пирацетам (20% уусмалыг 5 мл), кавинтон /0.5% уусмалыг 2 мл/, пентооксифиллин (2% уусмалыг 5 мл), актовегин (10 мл 400мг) зэргийг хордлого тайлах шингэний хамт судсаар хийж болно.
4. Дексаметазоныг хоногт 8-12 мг-аар судсаар тарьж хэрэглэнэ.
5. Тархины хаванг түргэн бууруулахад эхний ээлжинд салуретик (лазикс буюу фуросемид) ба осмодиуретик (маннитол, мочевин) зэргийг хэрэглэнэ.
• Лазиксийг 1-2мг/кг тунгаар хүнд үед шууд судсаар тарина. Шээс ялгаралтаар лазиксийн хоногийн тунг тохируулна. Лазиксийг эуфиллины 2.4% 5-10 мл хамт хэрэглэх нь зохимжтой бөгөөд 8-12 цагийн дараа давтан хийж болно.
• Тархины дислокаци үүсэх аюултай хүнд үед осмодиуретикийг яаралтай хэрэглэнэ. Маннитол эсвэл сорбитолыг 1.0-1.5 г/кг тунгаар тооцож түүний 20% уусмалыг 15 минутанд багтааж хурдан дуслаар хийх ёстой.
• Альбумин 10-20% уусмалыг судсаар мөн усыг өөртөө шингээх чадвартай глицериныг 1.0 гр/кг-аар бодож хоногт 2 удаа уян зондоор өгнө.

ЭМЯ